L’articulation de l’épaule est constituée de l’extrémité supérieure de l’humérus représentée par la tête humérale, et de la cavité articulaire de l’omoplate (glène). Ces 2 éléments sont unis par la capsule articulaire et par des ligaments. La coiffe des rotateurs est une nappe tendineuse constituée de plusieurs tendons (le sus-épineux, le sous-épineux, le sous-scapulaire) qui recouvrent la tête humérale. En dehors, ces tendons s’attachent sur tout le pourtour de la tête humérale. En dedans, les muscles qui leur donnent naissance s’attachent sur les 2 faces de l’omoplate. L’un des 2 tendons du biceps (le long biceps) passe dans l’articulation entre tête humérale et tendon sus-épineux. L’omoplate se prolonge en haut et en dehors par l’acromion qui vient surplomber le tendon du sus-épineux, avec un espace de glissement entre les 2 qu’on appelle la bourse sous acromiale.
Lors des mouvements de l’épaule, les tendons de la coiffe des rotateurs et en particulier le sus-épineux, glissent sous la voute osseuse acromiale. L’espace dans lequel chemine ce tendon est inextensible. Un frottement excessif et répétitif du tendon sur l’acromion va créer une tendinite inflammatoire du sus-épineux. Celle-ci va s’aggraver progressivement pouvant aboutir après plusieurs années à une déchirure, d’abord à la face superficielle du sus-épineux puis de toute son épaisseur aboutissant à la perforation ou rupture de coiffe.
Aspect radiographique de face d’un acromion agressif
Image IRM d’un conflit avec lésion de la face superficielle de la coiffe
Vue péropératoire
Les causes de frottements excessifs sont :
- soit une diminution de l’espace destiné au tendon en raison de la forme parfois naturellement agressive de l’acromion ou par son épaississement au fil du temps,
- soit des microtraumatismes répétés (gestes répétitifs)
- soit un traumatisme avec épaississement du tendon (œdème) et de la bourse (bursite)
- soit par un dysfonctionnement ou déséquilibre musculaire
Le signe principal est la douleur siégeant a la face antéro-externe de l’épaule et irradiant jusqu’au tiers moyen du bras. Cette douleur est volontiers nocturne. Les mobilités sont normalement conservées. L’examen clinique retrouve un accrochage douloureux en élévation latérale, la force est classiquement conservée.
Le bilan radiographique recherche un acromion particulièrement agressif.
Une IRM permet de vérifier l’état des tendons de la coiffe, pouvant retrouver une simple inflammation ou un œdème du tendon, une lésion ou érosion de la face superficielle du tendon du sus-épineux, une fissuration intra-tendineuse, un épanchement dans la bourse sous-acromiale témoin d’un conflit sous-acromial.
Traitement chirurgical
Le traitement a pour but de supprimer la douleur ainsi que le frottement du tendon. Le traitement médical doit toujours être tenté en premier. Il comportera la mise au repos de l’épaule si les douleurs sont majeures. Un traitement antalgique et anti-inflammatoire est instauré de principe. Si l’épaule est hyper algique une infiltration au mieux radio ou écho-guidée sera réalisée afin de faciliter la rééducation. L’élément primordial est une rééducation en décoaptation qui a pour but de renforcer les muscles abaisseurs de la tête humérale de façon à supprimer le frottement du sus-épineux sur l’acromion. La durée du traitement reste discutée mais si après 2 à 3 mois de traitement bien conduit le soulagement n’est pas obtenu, il faudra alors réaliser une exploration morphologique de l’épaule par une IRM et prendre alors un avis chirurgical.
Le traitement chirurgical consiste à réaliser une acromioplastie. Celle-ci est réalisée sous arthroscopie, c’est à dire sous contrôle d’une caméra. Celle-ci est introduite à travers la peau par de toutes petites incisions (2 à 3 au total). Elle consiste à désépaissir l’acromion au niveau de sa partie antéro inférieure à l’aide d’une fraise motorisée de façon à supprimer le conflit.
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Traitement chirurgical
Vue peropératoire après acromioplastie
Elle est réalisée sous anesthésie locorégionale qui permet d’éviter les douleurs pendant plus de 12 heures en post opératoire associée à une anesthésie générale.
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Les suites opératoires
Cette intervention est réalisée la plupart du temps en ambulatoire. Le bras est immobilisé dans une attelle coude au corps pour une durée qui vous sera précisée par votre chirurgien . Vous ne ressentirez normalement aucune douleur après l’intervention en raison de l’anesthésie du bras qui aura été faite juste avant l’intervention. L’effet de cette anesthésie peut durer jusqu’à 24 heures.
C’est donc le lendemain de l’intervention que les douleurs sont le plus souvent ressenties. Il faudra donc prendre les antalgiques de façon systématique dès le soir de l’intervention chez vous, et le lendemain, pour bien anticiper l’arrivée des douleurs au réveil du bras. Une ordonnance vous sera remise par l’anesthésiste le jour de la consultation de pré-anesthésie, afin de vous procurer les médicaments en pharmacie quelques jours avant votre opération.
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Les suites opératoires
Aucun soin infirmier n’est nécessaire car les petites incisions sur votre épaule seront refermées par des fils résorbables et recouvertes par des petits pansements étanches permettant de prendre une douche dès le lendemain.
Vous pourrez les changer vous-même si ils sont tachés et si il est nécessaire d’en remettre. Les fils seront laissés à l’air et devront tomber en 2 à 3 semaines. Le cas échéant n’hésitez pas à voir votre médecin traitant pour les faire enlever afin d’éviter une réaction inflammatoire sur le fil.
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Les consignes
Votre épaule sera immobilisée dans une attelle coude au corps pour une durée qui vous sera précisée par votre chirurgien. Cette attelle est amovible et pourra être ôtée pour la toilette et pour vous habiller. Vous pourrez également allonger votre bras plusieurs fois par jour lorsque vous serez au repos, pour favoriser la circulation du sang dans le bras, éviter l’engourdissement et le gonflement des doigts.
Après ablation de l’attelle, vous pourrez ensuite commencer à utiliser votre bras, sans aller jusqu’à des douleurs importantes, en évitant les gestes répétitifs, le port de charges lourdes et la conduite le premier mois.
La rééducation proprement dite sera réalisée par un kinésithérapeute et commencera une semaine après votre intervention. Une ordonnance vous sera remise pour cela à la sortie de la clinique. Elle vous aidera dans la progression et la récupération de la fonction de votre épaule.
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Les consignes
Une consultation post-opératoire sera prévue 2 mois environ après votre opération. La durée moyenne de récupération est de 2 à 3 mois. La guérison est obtenue dans 90% des cas. La durée de l’arrêt de travail dépend de la profession du patient, pouvant aller de 1 à 3 mois. Les risques sont dominés par l’algodystrophie ou la capsulite rétractile, et à moindre degré, par la possibilité d’infection nosocomiale.
Bien entendu, en cas de problème, il ne faut pas hésiter à contacter votre médecin traitant ou notre secrétariat pour éventuellement vous revoir plus tôt que la consultation prévue.
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